麻伟青教授：全膝关节置换术后镇痛-神经阻滞篇

慢性术后疼痛（CPSP）是临床上一项重要问题，可对人的身心和社会经济带来严重后果，其定义为在术后出现或加重、持续至少三个月且对生活有负面影响，术后急性痛的延续或持续以及术后任意时间段无症状突发、疼痛多发于手术区域或神经支配区，且排除其他原因（感染、肿瘤等）的疼痛。术后慢性疼痛已被认定为手术后的一种重要并发症。

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膝部神经支配

浅层（皮神经）：股中间皮神经、隐神经（股内侧皮神经）、股外侧皮神经、股后皮神经、闭孔神经皮支

深层（四区）：关节周围韧带、关节囊、关节内

髌上区：支配股四头肌的神经末梢延续，分布到髌骨上缘附近的关节囊

内侧及髌下区：隐神经分支组成，分布于髌下区和膝关节前内侧的韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带、关节囊并进入关节内支配髌下脂肪垫和前交叉韧带。

外侧区：腓总神经分支配外侧副韧带神经及腓浅、腓深神经关节返支分布到关节外侧部韧带、关节囊、外侧脂肪垫

腘区：坐骨神经、胫神经、闭孔神经分支，分布于后斜韧带、后侧关节囊、并穿过它们进入关节内支配后交叉韧带。

切口痛（伤害性刺激、缺血、炎症、神经损伤）

深部组织损伤

周围疼痛

中枢敏化（3-6h）

围术期预防性和多模式镇痛策略的理论基础

手术当天：保持关节功能位

术后2-7天：被动锻炼

术后第二周：主动锻炼

术后第三周-3个月：主动锻炼

痛性神经瘤（隐神经髌下肢损伤、内侧副韧带神经损伤）应用收肌管或股骨下端隐神经阻滞 闭孔神经

关节腔内原因（松弛、不稳：表现为上下楼疼痛，休息时缓解。）

髌骨源性疼痛（半脱位，脱位、外侧倾斜、髌骨症候群、缺血）

假体源性疼痛（由于假体的尺寸、位置、距离造成的软组织或内外侧韧带撞击）

腘肌肌腱撞击征（术后早期疼痛：少见、可行超声引导局部局麻药注射诊断及治疗）

170项RCT，12530名患者得出的结论：TKA术后最佳阵痛方案：股神经 坐骨神经

术后跌倒率的相关研究

包含11篇RCT的系统评价，1237例患者术前跌倒率23%至63%，术后跌倒率12%至38%。跌倒原因复杂。因此神经阻滞应该避免影响股四头肌肌力。

一篇来自天津总医院骨科的系统评价和meta分析表示，包含9篇RCT的系统评价，共668例患者，研究发现，收肌管阻滞（ACB）股四头肌肌力和运动能力好过股神经阻滞。静息痛、运动痛、阿片类药物使用、患者满意度及住院时间两者无显著差异。

结论：ACB优于股神经阻滞

超声引导下右美托咪定复合罗哌卡因的单次收肌管阻滞用于成人髌骨骨折手术术后镇痛效果

与连续股神经阻滞组相比，收肌管阻滞组在术后6h，8h的VAS评分升高（P0.05）。两组患者术后镇静和肌力评分在相应时间点无统计学差异。

手术当天：保持关节功能位

术后2-7天：被动锻炼

术后第2周：主动锻炼

术后第3周-3个月：主动锻炼

收肌管 坐骨神经 闭孔神经锻炼对患者恢复有益。

全膝关节置换术

收肌管 坐骨神经：0.25%-0.375%罗哌卡因或加DEX（50ug），各15ml

关节镜、髌骨手术

收肌管：0.25%-0.375%罗哌卡因或加DEX（50ug），各15ml

儿童髌骨习惯性脱位成形术

收肌管：0.2%-0.25%罗哌卡因 DEX（0.5ug/kg）,10ml

来自：成都军区昆明总医院麻醉科主任 麻伟青教授

围术期医学论坛（zhwsyxlt）

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