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社评:“同济医院事件”带给我们的3点启示

发布时间:2022-11-25 15:34 编辑:妍美网 浏览量:
社评:“同济医院事件”带给我们的3点启示

三、创新监管格局:构筑基金的铜墙铁壁

由于医保领域有着信息高度不对称的行业特征,因此也就成为了道德风险高发、频发、多发之地,从而决定了医保基金监管工作的长期性、艰巨性和复杂性,以及加强医保基金监管的必要性和重要性。因此,当前的紧迫任务就是要加快“建成医保基金监管制度体系和执法体系,形成以法治为保障,信用管理为基础,多形式检查、大数据监管为依托,党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局”,从而全面建立全领域、全流程、全方位、全民动员、部门联动、多方协同的医保基金监管体系,不断提升人民群众维护医保基金安全的觉悟,不断提高监管对象的自律意识,营造良好的社会氛围,净化制度运行环境,构筑起护卫医保基金安全的“铜墙铁壁”。具体来说:

一是在“空间”层面上。全面推行“双随机、一公开”医保基金监管机制,建立和完善日常巡查、专项检查、飞行检查、重点检查、专家审查等相结合的多形式检查制度,将医保支付范围的医疗服务行为和医疗费用全部纳入监管范围,实现“全领域”监管。

二是在“时间”层面上。全面建立并不断完善医保智能监控系统,进一步完善药品、诊疗项目和医疗服务设施等基础信息标准库和临床指南等医学知识库,完善智能监控规则,加强大数据应用,强化事前、事中监管,提升智能监控功能,不断加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核。同时,开展药品、医用耗材进销存实时管理,推广视频监控、生物特征识别等技术应用,实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。

三是广泛发动群众。通过建立和完善举报奖励制度,鼓励和支持社会各界参与医保基金监督,实现政府监管和社会监督、舆论监督良性互动。同时,建立医保基金社会监督员制度,聘请人大代表、政协委员、群众和新闻媒体代表等担任社会监督员,对定点医药机构、经办机构、参保人员等进行广泛深入监督。

四是实现部门联动。建立部门联动机制,健全基金监管执法体系,加强人员力量,强化技术手段,开展联合检查,形成监管合力。同时,积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量参与医保基金监管,加强各级财政资金保障,建立和完善政府购买服务制度,通过政府购买服务加强基金监管力量。

五是多方高效协同。建立和完善部门间相互配合、协同监管的综合监管制度,推进信息共享和互联互通,健全协同执法工作机制,建立健全打击欺诈骗保行刑衔接工作机制,综合运用司法、行政、协议等手段,严惩重罚欺诈骗保的单位和个人,对经医保部门查实、欺诈骗保情节特别严重的定点医药机构,卫生健康、药品监管部门应依法作出停业整顿、吊销执业(经营)资格、从业限制等处罚,提升惩处威慑力。同时,对欺诈骗保情节严重的定点医药机构和个人,纳入失信联合惩戒对象名单,实施联合惩戒。

专栏作者 | 蔡海清 江西省医保局待遇保障处原处长,原一级调研员

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 杨紫萱 买晓飞

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