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12起医保典型案例被曝光

发布时间:2022-11-25 11:58 编辑:妍美网 浏览量:

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近日,襄阳市医疗保障局

曝光12起典型案例

涉及参保人员冒名就医

转卖药品

票据造假等违法违规行为

一、襄阳珂玮医院“假病情”案

2021年10月,襄城区医疗保障局接省局转办舆情件,反映襄阳珂玮医院涉嫌欺诈骗保。经查明,襄阳珂玮医院2021年8月31日在收治参保居民陆某住院时主观上存在串换疾病名称、药品和诊疗项目等行为,并进行医保住院结算。

处理结果如下:对该院主要负责人进行约谈;追回违规医保结算资金1348.2元,并按违规金额5倍6741元予以扣款;对该院违规行为在媒体上予以曝光。

二、襄城区尹集乡聂营村卫生室“假病人”案

2021年12月,襄城区医疗保障局接辖区居民举报尹集乡聂营村卫生室“空刷医保卡”套取医保基金。经查明,聂营村卫生室存在冒名或空刷医保卡等报销城乡居民医保费用的行为,共伪造48条医保报销记录,申领城乡居民医保费用827元。

处理结果如下:追回违规资金827元,并按5倍金额4135元予以扣款,合计扣款4962元;对该卫生室主要负责人进行约谈;对此案例在媒体上予以公开曝光。

三、樊城区牛首镇李沟村卫生室“假病人”案

2022年4月,樊城区医疗保障局接参保居民关于“牛首镇李沟村卫生室医生虚列就诊信息进行医保结算”的举报后,联合樊城区卫健部门,对举报的内容进行了详细调查核实,发现该卫生室虚列6人门诊费用报销489.21元。

处理结果如下:暂停该卫生室医保服务6个月;虚列费用报销489.21元予以追缴,另按2倍金额978.42元予以扣款,合计扣款1467.63元;给予该卫生室及医生肖某华全区通报批评,同时责令牛首卫生院对村卫生室加强管理和医保政策培训,杜绝类似违规行为发生。

四、南漳县武安镇何某珍冒名就医骗保案

2020年1月,南漳县医疗保障局接到举报,武安镇参保人员何某珍涉嫌冒名特困供养的精准扶贫人员何某兴住院。经立案调查,证实何某珍于2019年4月,冒名精准扶贫人员何某兴身份在某医院住院治疗属实,骗取医保基金498.86元。

南漳县医疗保障局作出如下处理决定:责令何某珍退回骗取的医保基金498.86元,并处骗取金额5倍金额2494.3元的行政处罚。同时,依据《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》,对举报人给予举报奖励。

五、南漳县东巩镇中心卫生院违规使用医保基金案

2020年11月,襄阳市开展定点医疗机构规范使用医保基金行为专项整治检查时发现,南漳县东巩镇中心卫生院于2019年1月1日至2019年11月30日期间超标准收取检验项目葡萄糖测定、血清肌钙蛋白测定、血清肌红蛋白测定、电解质测定费用,套取医保基金41757元。

依据《医疗保障基金使用监督管理条例》,南漳县医疗保障局作出如下处理决定:责令当事人改正上述违法行为;责令当事人退回医保基金41757元;处造成损失的医保基金2倍金额83514元的罚款。

六、保康县寺坪镇黄某凤冒名就医违规报销案

2021年12月,保康县医疗保障局在专项治理检查时发现,保康县寺坪镇黄某凤冒用其妹妹黄某芳的参保信息在县内某医院违规享受城乡居民医疗保险报销1584.78元。

保康县医疗保障局作出如下处理决定:及时追回违规报销的医保基金1584.78元至保康县国库集中收付中心专户;暂停参保人黄某芳6个月的医保结算服务;全县下发通报,高度警醒、举一反三,杜绝各类问题发生。

七、谷城县参保个人“假病情”住院案

2022年2月14日,经谷城县医疗保障局审核发现,参保人郭某清于谷城县人民医院、十堰市太和医院以“右眼视网膜脱离”两次住院报销费用4709.35元,隐瞒在工地眼部外伤情况,受伤经过不符合基本医疗报销。患者返还两次违规报销费用4709.35元到谷城县医疗保障局基金专户。

八、老河口市慢病定点药店超范围报销门诊慢病药品案

老河口市医疗保障局“三假”专项整治检查小组于2021年10月9日对襄阳普天独活大药房连锁有限公司进行专项整治检查时发现,该单位涉嫌“三假”的违法事实如下:存在超范围销售门诊慢病药品现象。参保对象“张某某”超范围享受职工医保门诊慢病药品,并纳入医保慢病统筹支付,涉及金额1060.96元。2021年12月,追回违规金额并处1倍行政处罚。

九、老河口参保人刘某娥“假病情”住院案

老河口市医疗保障局“三假”专项整治检查小组通过数据比对,发现城乡居民医保参保人刘某娥因外伤于2021年9月10日至2021年9月13日在张集中心卫生院住院,存在“三假”疑点。经进一步调查核实,发现刘某娥受伤由马某杰驾驶客车与刘某娥驾驶的三轮电动车发生碰撞造成,而刘某娥对主治医生自述是自己因躲避导致摔伤,隐瞒受伤原因,刘某娥住院发生总费用1748.38元,违规报销费用1368.52元。2021年12月,追回违规金额1368.52元。

十、襄州区黄集镇黄营村卫生室虚计费套取医保基金案

2021年4月,群众举报襄州区黄集镇黄营村卫生室虚计、盗刷村民医保卡。襄州区医疗保障局经过调查核实,认定黄营村卫生室虚计、盗刷村民医保卡套取医保基金的行为涉及金额3007.49元,追回医保基金3007.49元。

十一、宜城市郑集镇何骆村卫生室虚计费骗取医保基金案

2021年9月27日,宜城市医疗保障局稽核专班前往宜城市郑集镇辖区内的村卫生室进行全覆盖常规检查,发现何骆村村医何某某在为参保群众提供医疗服务时未按规定收取个人自付金额,存在多收费、虚计费问题,属于欺诈骗取医保基金行为。

宜城市医疗保障局作出如下处理:责令涉事人何某某退回骗取的医保基金1360.85元;对涉事人何某某处违规使用医保基金金额的1倍罚款计1360.85元。

十二、枣阳市参保居民刘某松转借身份证交由他人冒名就医骗保案

2020年7月,枣阳市医疗保障局稽核人员现场查房时发现患者刘某松相貌与身份证照片不符。经过查证,病人实际姓名叫刘某远,冒名其哥哥刘某松的身份住院,医疗费用919.15元由刘某远自费全额结账。

枣阳市医疗保障局对刘某松、刘某远作出以下处理:暂停刘某松2020年7月3日至2020年12月31日的医保待遇;将刘某松、刘某远纳入重点监控对象,对其今后发生的医疗费用进行重点监控。

这些行为严重扰乱了

医疗保障管理秩序

危害了

广大人民群众的切身利益

依法依规予以严惩

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